심부정맥혈전증-1

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심부정맥혈전증

[ deep vein thrombosis ]

우리 몸의 피는 심장에서 동맥, 정맥을 거쳐 다시 심장으로 돌아오는데 심장의 박동으로 신체의 각 부분으로 산소가 많은 피를 보내는 혈관을 동맥이라 하고, 몸을 돈 후 노폐물과 이산화탄소가 많은 피가 심장으로 되돌아오는 혈관을 정맥이라고 합니다.

진료과	순환기내과

목차

1. 개요
2. 원인과 증상
3. 진단
4. 치료
5. 합병증
6. 예방
7. 환자들이 자주하는 질문

개요

우리 몸의 피는 심장에서 동맥과 정맥을 거쳐 다시 심장으로 돌아오는데 심장의 박동으로 신체의 각 부분에 산소가 많은 피를 보내는 혈관을 동맥이라 하고, 몸을 돈 후 노폐물과 이산화탄소가 많은 피가 심장으로 되돌아오는 혈관을 정맥이라고 합니다.

동맥의 피는 심장이 뛰는 힘으로 돌지만 정맥은 주로 팔이나 다리의 근육이 움직여 정맥을 짜주는 힘으로 피가 심장으로 다시 돌아갑니다. 근육을 움직이지 않으면 피가 역류할 수 있는데, 정맥에는 2장의 판이 있어 피의 역류를 막아줍니다.

정맥의 혈액순환

정맥은 피부 바로 아래에 위치한 표재정맥과 근육에 둘러싸여 있는 심부정맥, 그리고 이 둘을 연결하는 교통정맥으로 이루어져 있습니다.

혈전증이란 혈관 속에 피가 굳어서 피가 심장으로 가는 것을 방해하는 것을 말하며, 피가 응고된 덩어리를 혈전이라고 합니다.

표재정맥에 발생하는 혈전은 큰 문제가 되지 않으나 심부정맥에 발생하는 혈전은 즉각적인 치료를 필요로 하는 중요한 질병입니다.

정맥의 종류

심부정맥 혈전증

이병은 주로 종아리와 허벅지의 정맥에 발생하지만, 골반이나 팔의 정맥에서도 발생하는 경우가 있습니다. 대부분 다리에서 많이 발생합니다.

우리나라에서 심부정맥은 1,000명중 1명에서 발생하는 것으로 알려져 있고, 인구가 고령화, 식습관의 서구화, 수술이나 암환자의 증가 등으로 환자가 증가하고 있습니다.

원인과 증상

1. 원인

다음과 같은 위험인자를 가진 사람은 심부정맥 혈전증(深部靜脈血栓症, Deep Venous Thrombosis)이 쉽게 생길수 있습니다.

• 나이가 많은 경우
• 오랜 기간 움직이지 않는 경우, 기간의 비행기 여행, 병원에 입원한 경우
• 전에 심부정맥 혈전증을 앓았던 병력이 있는 경우
• 선천적으로 피가 잘 굳는 사람인 경우
• 다치거나 수술을 받은 경우
• 암에 걸린 경우 : 암이 피가 잘 굳게 하는 물질을 만듭니다.
• 임신
• 피임약
• 일부 심장수술
• 비만

• 그 외 피를 잘 굳게 만드는 병들 :

울혈성 심부전(鬱血性心不全, congestive heart failure : 심장이 점차 기능을 잃으면서 폐나 다른 조직으로 혈액이 모이는 질환입니다.),

심근 경색증(心筋梗塞症, myocardial infarction : 심장에 양분·산소 등을 공급하는 혈관인 관상동맥에 혈전(血栓)이 생기거나, 관상동맥경화증 때문에 순환장애를 일으켜 심근 전층에 경색괴저(梗塞壞疽)가 일어나 발작성으로 쇼크상태가 되는 중대한 심장질환입니다.),

신증후군(腎症候群, Nephrotic syndrome : 콩팥이 제 기능을 못하여 발생하는 질병입니다.),

염증성 장 질환, 전신성 홍반성 낭창(全身性紅斑性狼瘡, systemic lupus erythematosus : 피부 및 관절과 여러 장기에서 다양한 증상을 나타내는 자가면역 질환입니다. 전신성 홍반성 루푸스라고도 합니다.) 등이 있습니다.

2. 증상

심부정맥 혈전증의 증상

심부정맥 혈전증이 생기면 다음과 같은 증상들이 나타납니다.

• 갑자기 심하게 붓고 탱탱해집니다.
• 걷거나 심한 경우 가만있어도 통증이 느껴집니다.
• 심한 경우 피부가 붉은색이나 파란색으로 변합니다.
• 정맥이 커져서 튀어나와 보입니다.
• 피부에서 열감이 느껴집니다.
• 발을 위쪽으로 젖혔을 때 장딴지 근육에 통증이 느껴집니다.

이러한 증상들은 대개의 경우 한쪽만 발생합니다.

심부정맥혈전증의 위험 인자를 점수화할 수 있습니다.

심부정맥혈전증의 위험인자평가

위 표의 점수를 합하여 3점 이상은 심부정맥 혈전증일 가능성이 높으며, 1~2점인 경우도 17% 정도에서 혈전증으로 진단됩니다.

진단

심부정맥 혈전증의 진단

1. 혈전증에 대한 혈액 검사(D dimer test)

D-dimer는 혈전이 분해되면서 나오는 작은 조각으로, 이것이 있다는 말은 우리 몸속에 혈전이 존재한다는 의미입니다. 하지만 D-dimer가 양성으로 나올 수 있는 질환이 많아 이 검사가 음성이면 심부정맥 혈전증의 가능성이 적습니다.

2. 혈관 초음파 검사

혈관 초음파 검사는 임상에서 가장 널리 사용되는 초기 검사방법으로 외래에서 간단히 실행할 수 있고, 환자에게 방사선 노출이 없어 무해하고, 정확도도 높아 일차적 진단방법으로 사용합니다.

하지만 종아리의 조그마한 정맥이나 골반 안의 정맥은 관찰하기 힘들며, 검사자에 따라 결과가 다를 수 있는 단점이 있습니다.

3. 컴퓨터 단층 촬영 및 MRI 검사

혈관 초음파로 정확히 확인할 수 없는 골반 내 정맥 혈전증에서 가장 유용하고, 하지에 부종이 심한 경우나, 석고 붕대 고정을 한 경우, 흉곽 내 혈관의 경우 특히 효과적입니다.

단점으로는 컴퓨터 단층 촬영은 조영제로 인한 부작용과 임산부에게 사용할 수 없다는 것이며, MRI는 검사에 시간이 많이 걸리고 폐쇄된 공간에서 검사하고, 검사 부위에 금속 물질이 있는 경우 시행하지 못한다는 것입니다.

4. 정맥 조영술

주사침을 이용하여 조영제를 환자의 정맥 속에 주입하고 혈관을 촬영하는 방법으로 혈전증 진단에 가장 정확한 검사 방법입니다.

하지만 환자가 불편감을 느낄 수 있고 침습적인 방법이므로 모든 환자에서 시행하지는 않고, 다른 방법으로 진단되지 않은 경우나 중재적 시술이 필요한 경우에 한해 제한적으로 사용합니다.

이런 여러 가지 검사는 모든 환자에게 동일하게 적용되는 것은 아니고, 환자의 상태나, 병원의 시설, 이를 다루는 사람의 숙련도, 그리고 치료 방법 등에 따라 달라집니다.

치료

1. 심부정맥 혈전증을 치료하는 이유는

• 혈전이 커지는 것을 막아주고
• 혈관에 붙어있는 혈전이 떨어져 나가 중요 동맥을 막는 것을 예방하고
• 혈전으로 인한 정맥판의 손상에 기인한 혈전 후 증후군을 감소시키고
• 재발을 방지하기 위해서입니다.

모든 심부정맥 혈전증은 혈전의 크기, 위치, 증상의 유무에 상관없이 치료를 시작하여야 합니다.

2. 치료방법

피가 더 이상 굳지 않게 하는 약을 사용하는 방법,

혈전 내에 가는 관을 삽입하여 굳은 혈액을 녹이는 혈전 용해제를 사용하는 방법,

수술로 혈전을 제거하는 방법,

그리고 보존적 치료 방법이 있습니다.

하지만 어떤 치료 방법이던 일정 기간 항응고제를 사용하여야 합니다.

1) 항응고제
이는 혈전을 녹이기 위해 사용하는 것이 아니고 더 이상의 혈전이 생기는 것을 막아 주는 역할을 합니다. 이때 정맥 안에 있는 혈전은 신체 내부에서 분비되는 혈전을 녹이는 물질에 의해 분해되거나, 다른 부행 정맥이 발달하여 환자의 증상이 좋아집니다.

(1) 주사용 항응고제
진단과 동시에 투여 합니다. 여기에는 정맥으로 투여하는 헤파린과, 피하 주사로 투여하는 저분자량 헤파린(표준헤파린(분자량 12000달톤)에 비해 분자량이 평균 4000~5000이며,

분자량이 작기 때문에 제Ⅹ응고인자의 작용은 억제하지만 트롬빈은 직접 억제할 수 없는 응고인자에 대한 선택성으로 트롬빈의 과도한 억제로 인한 출혈, aPTT 연장 등의 부작용이 적고, 치료 시 잦은 감시(monitoring)가 필요 없고,

혈장단백이나 대식세포와 결합력이 적어 생체이용률이 높으며 투여량에 따른 항응고 효과의 예측이 가능하고 혈중반감기가 6~12시간으로 길어서 하루 1~2회 투여로 효과적이며 혈소판에 미치는 부작용이 적습니다.)이 있습니다.

(2) 경구용 항응고제
와파린(쿠마딘). 이 약을 처음 사용할 경우 일시적으로 혈전증을 더 조장할 수 있으므로 며칠 동안은 반드시 주사제와 같이 투여해야 합니다.

또한 출혈의 부작용이 생길 수 있으므로 투여하면서 정기적으로 혈액이 응고되는데 걸리는 시간(INR)을 검사하여 약제의 용량을 조절해야 하고, 이 수치가 2보다 낮을 경우 재발의 가능성이 높고, 3보다 높을 경우 출혈의 위험성이 높아집니다.

2) 혈전 용해제
이 방법은 정맥 내에 작은 관을 집어넣은 뒤 혈전 용해제를 직접 투여하여 혈전을 녹이는 적극적인 방법으로, 혈전을 녹인 후 혈관의 좁아진 부위가 있을 경우는 금속으로 된 관(스텐트)을 삽입하기도 합니다.

적절히 사용될 경우 결과도 좋고, 혈전 후 증후군의 발생을 줄일 수 있어 최근 들어 사용이 증가하고 있습니다.

하지만 항응고제에 비해 치명적인 출혈의 위험도 높습니다. 따라서 혈전 용해제를 사용할 수 있는 환자는 다음과 같습니다.

• 출혈의 위험이 적은 경우
• 골반 대퇴 정맥이 갑자기 막혔을 경우
• 증상이 나타난지 14일 이내인 경우
• 평소 정상적인 활동을 하던 사람으로 남은 여생이 1년 이상인 경우

3) 수술
수술은 재발하는 경우가 많아 최근에는 줄어들고 있는 추세입니다. 그러나 7일이 경과한 골반 대퇴 정맥 혈전증 환자에게 심한 부종이 생겨 동맥 순환에 장애가 나타나 다리가 썩을 위험이 있거나 출혈의 위험이 있는 경우에는 선택적으로 시행합니다.

골반, 대퇴부위 심부정맥 혈전증 치료 흐름도

4) 보존적 치료
혈전으로 막힌 부위 아래의 정맥혈의 순환을 개선시켜 정맥압을 감소시키는 방법으로는

의료용 고탄력 압박스타킹을 착용하고,

발목운동을 통해 장딴지 근육을 수축시켜 정맥피의 순환을 도와주고,

종아리를 가슴보다 높게 하여 중력에 의해 피가 순환하게 도와주는 방법 등이 있습니다.

혈관외과 의사는 환자의 나이, 증상, 전신 상태, 기간, 환자의 선호도 등을 종합적으로 검토하여 적절한 치료방법을 선택합니다.

3. 치료 기간

치료 기간은 심부정맥 혈전증의 원인과 재발 유무에 따라 달라지며 최소 3개월 이상 치료 하여야 합니다.

심부정맥혈전증의 권장치료기관

4. 항응고제 복용 시 주의 사항

• 매일 일정한 시간에 복용하세요. 복용을 잊은 경우도 절대 2회분을 한꺼번에 복용하지 마세요.

• 지속적으로 복용하여야 하는 약제의 경우(혈압약, 당뇨약, 심장약 등) 계속 복용하면서 혈액응고검사(INR)를 통해 항응고제의 용량을 조절하면 됩니다.

• 처방약 외의 약물(소염진통제, 항생제, 위장약, 심장약 등), 한약, 건강보조식품, 비타민 등을 복용하면 와파린의 효능을 변화시킬 수 있으므로 의사와 상의하세요.

• 다음과 같은 출혈의 증상이 나타나면 즉시 의사에게 연락하세요.

- 코피 또는 상처로 인한 출혈이 멈추지 않을 때
- 칫솔질을 할 때 잇몸 출혈이 지혈이 잘 안 되는 경우
- 생리기간 동안 생리양이 많거나 기간이 길어진 경우
- 소변이나 대변색이 검붉은 경우
- 구토나 기침 시 피가 나오는 경우
- 특별한 원인 없이 피부에 멍이 생기거나 관절이 심하게 붓는 경우
- 두통, 어지러움, 시야변화 등이 생긴 경우

• 와파린 복용 중에는 일상적인 식단으로 매일 식사 습관을 일정하게 유지하세요. 비타민 K는 와파린의 항응고작용을 방해하므로 비타민 K가 많은 음식을 갑자기 많이 먹지 마세요.

• 상처를 입을 수 있는 행동이나 과격한 운동은 피하세요.

• 처치나 수술을 받기 전에 반드시 와파린 복용 중이란 사실을 의사에게 알리세요.

• 태아의 기형을 초래 할 수 있으므로 임신이나 임신 예정일 경우 의사와 상의 하세요.

합병증

1. 폐색전증

혈전의 일부가 떨어져서 정맥순환을 타고 폐동맥을 막아 발생하는 질환으로, 90% 이상이 다리에 생긴 혈전이 떨어져 나가 발생합니다.

이는 심부정맥 혈전증의 가장 치명적인 합병증으로 치료하지 않은 심부정맥 혈전증의 30%에서 증상이 있는 폐색전증이 발생한다고 알려져 있습니다.

무증상인 경미한 경우도 있으나, 흔한 증상으로는 숨이 차거나, 가슴이 아프거나, 가래에 피가 섞여 나오고, 심한 경우는 갑자기 사망하는 경우도 있습니다.

항응고제 치료를 해도 반복적인 폐색전증이 발생하거나, 항응고제 치료를 하지 못하는 경우 치명적인 폐색전증을 예방하기 위해 심장으로 들어가는 배속의 하대정맥에 거르개(필터)를 삽입하는 경우도 있습니다.

2. 혈전 후 증후군(Post-thrombotic syndrome)

심부정맥 혈전증을 신속히 치료하지 않으면 혈전으로 인해 정맥이 막히거나 정맥판막의 기능장애가 생겨 정맥혈류가 역류되고 그 결과 정맥성 고혈압이 발생합니다.

이로 인해 조금만 걸어도 다리가 붓고, 통증이 생기며, 피부색깔이 갈색으로 변하고 잘 낫지 않는 피부궤양이 생길 수 있습니다.

예방 및 증상 완화를 위하여

혈전용해술을 이용한 치료방법을 사용하기도 하고,

피의 역류를 막아주고 다리가 붓는 등의 증상을 완화시키기 위하여 고탄력 압박스타킹 등을 착용하기도 합니다.

[영국의사 Rivlind이 제안한 혈전 후 증후군 환자에 도움이 되는 8가지 원칙]

• 원칙1. 가만히 서 있지 마세요.
이유) 정맥 판막이 피가 역류 하는 것을 막아주지 못해 아래쪽으로 피가 고이게 되고 압력이 증가하여 수분이 주위 조직에 고여 증상이 더 악화 됩니다.

• 원칙2. 걸으세요.
이유) 장딴지 근육이 수축하면서 펌프 역할을 하여 피를 심장으로 보내고 그 결과 조직에 고였던 수분이 제거되면서 부기나 통증이 감소됩니다.

• 원칙3. 발을 꼭 조여 줄 수 있는 신발을 신으세요.
이유) 이렇게 하면 발이나 발목에 수분이 고이는 것을 막아 주고, 붓지 않게 해줍니다. 장시간 여행 중에는 중간에 신발을 벗지 마세요. 신발을 벗으면 발이 부어 다시 신기가 힘들어집니다.

• 원칙4. 의자에 앉아 텔레비전 보다가 잠들지 마세요.
이유) 원칙 1과 같습니다.

• 원칙5. 앉아 있을 때는 발목을 아래위로 움직이세요.
이유)장딴지 근육을 움직여 원칙 2와 같은 효과를 나타냅니다.

• 원칙6. 불 근처에 가지 마세요.
이유) 따뜻해지면 장딴지 근육이 이완되고, 정맥이 늘어나며, 부종과 불편함이 더 심해집니다.

• 원칙7. 목욕은 아침에 하지 말고 잠들기 전에 하세요.
이유) 아침 일찍부터 다리가 부으면 하루 종일 생활이 힘들어집니다.

• 원칙8. 침대의 발쪽을 높게 해주세요.
이유) 발쪽을 심장보다 높게 해주면 중력에 의해 정맥피가 빠져 나가 정맥압을 낮춰 주고 증상도 개선됩니다.

예방

1. 정상인이 장시간 여행 시 예방법

오랜 시간의 비행기나 기차, 자동차 등을 이용한 여행 시 좁은 공간에서 장딴지 근육 운동을 할 수 없게 되면, 정맥피가 정체되어 혈전이 형성됩니다.

이를 예방하기 위한 방법으로는

• 여행 직전이나 여행 중 충분한 수분 섭취를 합니다.
• 여행 중 카페인이나 알코올 섭취를 피합니다.
• 여행 시 수면제의 복용을 피합니다.
• 비행기의 복도를 걷습니다.
• 좌석에 앉아 발목을 위 아래로 움직이는 운동을 합니다.
• 다리나 허리가 꽉 조이는 의상은 피합니다.
• 심부정맥 혈전증의 위험 요소가 있는 사람은 고탄력 압박 스타킹을 착용하거나 탑승 전 헤파린을 투여합니다.

2. 입원한 환자들에 대한 예방법

1) 다음과 같은 이유로 입원 환자들의 혈전증 예방을 위한 처치를 권장합니다.

• 입원해 있는 환자는 대부분 한 가지 이상의 위험인자를 가지고 있고, 심부정맥 혈전증의 유병율이 높습니다.

• 예방하지 않았을 경우 이로 인한 치명적인 폐색전증이나 혈전 후 증후군이 발생하고 이를 치료하기 위해 많은 비용이 듭니다.

• 이를 쉽고, 효과적이고, 안전하고, 경제적으로 예방할 수 있는 방법이 있습니다.

2) 입원 환자의 심부정맥 혈전증 위험도, 발생률 및 예방법

입원 환자라 할지라도 환자의 가지고 있는 질병이나 받는 수술의 종류에 따라 심부정 맥 혈전증의 발생률이 다르고 예방법 또한 다릅니다.

2008년 미국 흉부의학회의 혈전 예방지침서에 따르면 내과계 질환을 갖고 있고 정상적인 활동이 가능한 환자나 간단한 수술을 받은 환자는 저위험군으로,

심부정맥 혈전증의 위험도는 10% 미만이어서 특별한 예방이 필요 없고, 이러한 환자는 단지 빨리 그리고 적극적인 보행을 해주면 됩니다.

중등도 위험군은 대부분의 외과, 산부인과, 비뇨기과 수술을 받은 환자나, 내과계 질환을 가지고 있으면서 거동에 장애가 있는 환자가 여기에 해당하며, 위험도는 10~40%입니다.

고위험군은 고관절 성형술(엉덩이뼈(비구)와 허벅지뼈(대퇴골두)를 연결하는 관절이나 뼈에 이상이 생겨 관절의 한쪽이나 양쪽을 인공관절로 바꿔주는 수술입니다.)이나

슬관절 성형술(TKRA, Total Knee Replacement Arthroplasty : 무릎관절이 각종질환이나 외상 등의 원인으로 인해서 더 이상 정상적인 일상생활을 하지 못하고 장애가 심하면서 약물요법이나 물리치료 등에 반응하지 않는 경우,

다른 수술 방법으로 해결할 수 없는 환자들에게 인공관절을 삽입하여 아픈 것을 감소시키고 무릎관절 운동이 가능해지면서 동시에 안정성을 얻고 변형을 교정하여 일상적인 생활이 가능하게 해주는 수술입니다.), 심한 외상, 척수 손상을 받은 환자가 여기에 해당하며, 위험도는 40~80%입니다.

중등도 위험군과 고위험군은 출혈의 위험성이 크지 않으면 수술 전 후 혈액이 응고되는 것을 예방하기 위하여 항응고제 투여를 권장하고, 출혈의 위험성이 있는 경우 고탄력 압박 스타킹이나 공기를 이용한 압박기 등 기구를 이용한 방법을 권장하고 있습니다.

환자들이 자주하는 질문

1. 와파린을 복용 중인데 매달 약 받고 검사하기가 힘들어요. 2~3개월치를 주시면 안 되나요?

와파린은 다른 약제나 음식물과 예민하게 반응하기 때문에, 평소 복용하고 있던 약을 끊거나, 다른 약을 추가하거나, 환자분의 영양 상태가 나쁜 경우라면 자주 검사하여야 하고,

일정양의 와파린으로 INR 수치가 비교적 일정하게 유지되는 경우라도 최소 4주에 1번은 검사를 하여야 합니다.

2. 항응고제를 복용중인데 충치 치료를 언제 해야 하나요? 혹 지금 해야 한다면 항응고제는 어떡하나요?

와파린을 복용한다면 INR(혈액응고검사)이 2~3 사이라면 충치치료나 간단한 발치는 구강 내 지혈제를 사용하면서 시행하면 됩니다.

또한 백내장 수술이나 점을 뽑는 등의 간단한 피부과적 수술 또한 와파린을 복용하더라도 문제없습니다.

3. 심부정맥 혈전증으로 치료 중인데 고탄력 압박 스타킹은 언제까지 착용해야 하나요?

의료용 고탄력 압박 스타킹은 여성들의 일반 고탄력 스타킹과 다릅니다.

의료용 고탄력 압박 스타킹은 발 부분의 압력은 높고 위쪽으로 올라갈수록 압력이 점진적으로 줄어드는 구조로 피가 발끝에서부터 심장 쪽으로 움직이게 도와주고 혈액의 저류를 막아 줍니다.

심부정맥 혈전증의 재발을 줄이기 위해 최소 2년 정도의 착용을 권장하고 있고, 혈전 후 증후군이 있는 환자의 경우 평생 착용을 권합니다.

4. 와파린 복용 시 비타민 K가 있는 음식을 먹으면 안 되나요?

비타민 K는 와파린의 항응고작용을 방해합니다. 하지만 매일 일정양의 비타민 K가 들어가 있는 음식을 먹는 것은 문제가 없습니다.

하지만 갑자기 비타민 K가 많이 들어간 음식을 과식하거나, 갑자기 먹지 않거나 하면 와파린의 항응고작용에 변화가 올 수 있으므로 주의하시기 바랍니다.

1) 비타민 K가 많은 음식 - 주의가 필요합니다.
녹색채소(상추, 양배추, 시금치, 브로클리, 냉이, 오이껍질), 녹즙, 녹차, 순무, 겨자, 콩 음식(두부, 콩, 청국장, 콩국수, 두유, 콩기름), 동물 간, 마요네즈, 계란 노른자

2) 비타민 K가 적은 음식 - 비교적 자유롭게 드실 수 있습니다.
가지, 당근, 토마토, 호박, 옥수수, 껍질 벗긴 오이, 생선류, 고기류, 참기름, 꿀, 과일, 우유, 땅콩버터 등

5. 임신이나 수유 시 와파린을 복용해도 괜찮은가요?

와파린은 태반을 통과해 태아에게도 영향을 미쳐 태아의 출혈이나, 기형 등이 발생할 수 있으므로 임신 중인 여성에서는 와파린 대신 헤파린이나 저분자량 헤파린의 투여가 원칙입니다.

하지만 임신 6주까지는 태아에게도 안전하기 때문에 와파린을 복용중인 여성이 임신을 원하면 자주 임신검사를 시행하여 임신이 확인되면 와파린을 헤파린이나 저분자량 헤파린으로 바꾸어주면 됩니다. 와파린, 헤파린, 혹은 저분자량 헤파린은 수유기의 여성에게는 장애가 없습니다.

출처

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